Tema: Cesáreas
 
¿Porqué es importante este tema?
- Las tasas de cesáreas han venido creciendo en las últimas décadas a expensas, sobre todo, del incremento de la cesárea electiva primaria y la cesárea de repetición tras cesárea previa (antes que a expensas de complicaciones o circunstancias que pudieran complicar el parto). 
- La cesárea es una técnica muy segura. En las indicaciones adecuadas el balance riesgo-beneficio es claramente favorable. Sin embargo, en los partos no complicados la cesárea no aporta ningún beneficio definido y la exposición masiva de mujeres a pequeños riesgos (placenta accreta, nueva cesárea) puede decantar el balance hacia mayores riesgos que beneficios.
- Adicionalmente, la cesárea tiene mayores costes para el hospital. Dado el gran número de partos que se realizan, estos costes son un gasto relevante para los sistemas sanitarios.  
 
 
Análisis del problema. Resultados de la Investigación
 
     
 
- Existe un gran variación en las tasas de cesáreas entre  los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud (figura 1).
 

Figura 1. Variaciones en las tasas de cesáreas entre hospitales de la Agencia Valenciana de Salud (2003-2005).
Cada punto representa la tasa cruda de cesáreas de un hospital. Durante este periodo, la probabilidad de que un parto finalizara en cesárea varió entre el 15% y el 37% en función del hospital en el que se recibió la atención.
Fuente: Informe "Desarrollo de un indicador para la comparación de las tasas de cesáreas entre los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud". Documento no publicado. Valencia: CSISP; 2008.
 
 
 
 



 
Diseño de la intervención
 
     
 
La Agencia Valenciana de Salud y el CSISP iniciaron en 2008 un proyecto en colaboración para desarrollar un indicador que permitiera monitorizar la variabilidad en la tasa de cesáreas entre hospitales y apoyar la toma de decisiones de gestión clínica y sanitaria.
 
- Las tasas de cesárea son difíciles de comparar porque los hospitales atienden partos con riesgos muy diferentes: Los hospitales que atienden casos más complejos o de mayor riesgo tendrán razonablemente tasas más altas de cesáreas.
- Aunque existen métodos estadísticos para controlar las diferencias en complejidad, la variabilidad entre hospitales en la calidad de los registros diagnósticos y la codificación vuelve a generar incertidumbre en las comparaciones.
- Una alternativa, ya ensayada en Estados Unidos, es comparar exclusivamente las tasas de cesárea en los partos no complejos y sin complicaciones, donde cabe esperar tasas muy bajas y mínimas diferencias entre hospitales en los riesgos de las mujeres atendidas.
- La colaboración entre la Agencia Valenciana de Salud y el CSISP se centró en el desarrollo de un indicador de "cesárea en parto de bajo riesgo" (figura 2) que permitiera su incorporación a los contratos de gestión.
 
 

Figura 2. Algoritmo para la construcción del indicador de partos de bajo riesgo.
Fuente: Informe "Desarrollo de un indicador para la comparación de las tasas de cesáreas entre los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud". Documento no publicado. Valencia: CSISP; 2008.
 



 
Ejecución de la Intervención
 
     
 
La Agencia Valenciana de Salud incorporó el indicador de tasa de cesáreas en partos de bajo riesgo en el contrato de gestión con los Departamentos de Salud de 2009.
 



 
Evaluación de la Intervención
 
     
 
Esta incorporación a los contratos de gestión supone que el indicador se asocia a determinados incentivos y, sobre todo, centra el interés de los responsables clínicos y de gestión en la mejora de un aspecto concreto de la atención  que se va a monitorizar
 
Para valorar el impacto de la incorporación del indicador a los contratos de gestión, se realizó un estudio longitudinal (series temporales)
Se analizaron un total de 211.708 partos (55% de bajo riesgo). 
La tasa global de cesáreas para 2005-2010  fue del 24,4% (bajo riesgo: 11,3%; resto de partos: 40,0%). La tendencia en el periodo es descendente.
La tasa de cesáreas en los partos con bajo, los incluidos en la intervención, venían descendiendo desde 2005 (desde 12,9 cesáreas por 100 partos al inicio  del periodo, la tasa de cesáreas se redujo en 0,03 puntos por mes hasta diciembre 2008). Tras la implantación del indicador esta reducción se incrementó en 0,08 puntos por mes hasta alcanzar el 10,5% a final de periodo.
 
Las tasas en partos con riesgo aumentado (grupo control) también descendieron durante el periodo (0,02 puntos mes hasta 2008) pero su tendencia no se alteró tras la incorporación del nuevo indicador (figura 3).
 
No todos los hospitales respondieron del mismo modo a la implantación del indicador (figura 4).
 

Figura 3. Evolución temporal la tasa de cesáreas en partos con riesgo aumentado. 
Serie mensual desestacionalizada y modelizada  2005-2010.
La línea vertical indica el momento de implantación del indicador en los contratos de gestión. 
Fuente: Peiró S, Librero J, Belda A, Calabuig J. Cesáreas en partos de bajo riesgo. Asociación con la implantación de indicadores de calidad. Gac Sanit. 2011; 25(Supl):298. 
 

Evolución temporal la tasa de cesáreas en partos con riesgo aumentado. Serie mensual desestacionalizada y modelizada  2005-2010.
La línea vertical indica el momento de implantación del indicador en los contratos de gestión. 
Fuente: Peiró S, Librero J, Belda A, Calabuig J. Cesáreas en partos de bajo riesgo. Asociación con la implantación de indicadores de calidad. Gac Sanit. 2011; 25 (Supl):298
 

Figura 4. Evolución temporal la tasa global de cesáreas 2005-2010 por hospitales.
En la figura pueden verse hospitales que reducen o incrementan la tasa de cesareas global en el final de periodo.
Fuente: Peiró S, Librero J, Belda A, Calabuig J. Cesáreas en partos de bajo riesgo. Asociación con la implantación de indicadores de calidad. Gac Sanit. 2011; 25(Supl):298. 
 
     



 
Conclusiones
 
     
 
- Los hospitales de la Agencia Valenciana de Salud, en general, respondieron a la implantación de un indicador en el contrato de gestión reduciendo la tasa de cesáreas en el grupo de bajo riesgo monitorizado por el indicador, aunque esta respuesta no fue uniforme y en algunos hospitales no se alteró la tendencia previa.
 



 
Implicaciones para la gestión clínica y sanitaria 
 
     
 
- Los resultados de este estudio apoyan el uso de indicadores de calidad en los contratos de gestión, una de las estrategias más desarrolladas por la Agencia Valenciana de Salud.
 
- La no respuesta de algunos hospitales sugiere que las intervenciones exclusivas de monitorización pueden ser insuficientes y deberían ir acompañadas de otras intervenciones. 
 
- La validez del indicador puede ser un aspecto importante para su mayor  o menor aceptación por clínicos y gestores y, en consecuencia, su mayor o menor impacto.